Formulario de Reclamo: a Empresas de Medicina Prepaga por Falta de Cobertura

Si ha Usted su Empresa de Medicina Prepaga le rechaza  en forma parcial o total una prestación médica de alta complejidad, prótesis y cualquier clase de tratamiento o medicación para prestaciones habituales, le enseñamos como reclamar y hacer valer sus derechos..

La Ley 26.682 que es el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga en conjunto con la Ley 24.240 que es la Ley de Defensa al Consumidor las obliga a:

  • Las Empresas de Medicina Prepaga en sus planes de cobertura médico-asistencial “deben cubrir” el Programa Médico Obligatorio (PMO) y el sistema con prestaciones básicas para personas con discapacidad.
  • Los contratos entre las prepagas y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se incluyan en el PMO.
  • Las prestaciones de las empresas de medicina prepaga no podrán ser inferiores al PMO de las obras sociales sindicales.
  • Solicitar el contrato y leer las coberturas porque pueden existir mayores al PMO.
  • Los contratos de prestaciones deben ser autorizados por el Ministerio de Salud, además de que los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna.

────────────────────────────────────────

PASO 1: REALIZAR RECLAMO ANTE LA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA

Si esto le ha pasado Ud. tiene derecho a reclamar. Para lo mismo lo puede hacer:

  • POR TELEFONO: PIDIENDO EL NUMERO DE RECLAMO
  • POR INTERNET: TAMBIEN ANOTANDO EL NUMERO DE RECLAMO
  • POR CARTA DOCUMENTO
  • POR NOTA FIRMADA, SOLICITANDO SU CONSTANCIA DE RECEPCION

*** NUNCA DEJAR LOS ORIGINALES, PRESENTAR SOLO FOTOCOPIAS ***

────────────────────────────────────────

A la Empresa xxxxxxx  (poner razón social)

S                  /                        D:

JUAN PEREZ, DNI Nº ……, con domicilio en xxxx,   localidad: xxx , Provincia de xxxx, , afiliado nº xxxxxx, se presenta ante Uds.,   a fin de reclamar lo siguiente:

Hechos: En atención a las dolencias que padezco requiero en forma urgente la siguiente cobertura médica para (poner servicios, tratamientos, prótesis, medicamentos o cualquiera que fuera en forma específica conforme lo prescribe el médico tratante).

Prueba:

Documental: agregar copia de recetas, certificados, o cualquier documentación médica en que base su reclamo si la hubiere.

Petición:

1. Por lo que solicito la aplicación del artículo 7 de la Ley 26.682, por lo cual esta obligado a cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias e incluso las mayores prestaciones comprometidas contractualmente.

Por lo que si en un plazo de cinco días corridos deberá informarme  por escrito y en forma adecuada si va a acceder a la cobertura, su rechazo o su silencio será considerada suficiente para reclamar en la vía administrativa o judicial mis derechos, más los daños que me ocasionen.

2. Daño Directo: dado el menoscabo sufrido, conforme lo he expresado solicitaré en caso de rechazo se indemnice con el máximo valor dispuesto por el art. 40 Bis. Ley 24.240 en el Organismo Gubernamental de Defensa al Consumidor.

3. Sanciones:  dado el menoscabo sufrido, conforme lo he expresado solicitaré en caso de rechazo le sea aplicada la multa prevista en el art. 47 inc. B), Ley 24.240 y/o cualquier otra sanción que correspondiere, en su máxima graduación, por el  el carácter de reincidente, la cuantía de los beneficios indebidamente obtenidos, su proyección económica, el peligro de su generalización para todos los usuarios, y la repercusión de estas infracciones  atento la posición en el mercado (conf. art. 49 de la ley 24.240) en el Organismo Gubernamental de Defensa al Consumidor.  En conjunto con la denuncia según lo previsto en el artículo 4º a la Superintendencia de Servicios de Salud  para que aplique las sanciones previstas por el artículo 24 de la Ley 26.682,

Firma:

xxxxxxxx

──────────────────────────────────

PASO 2:  DENUNCIA A DEFENSA DEL CONSUMIDOR.

Para el caso que la empresa de Medicina Prepaga,  no responda su reclamo en un tiempo prudencial,  lo rechace o lo conteste con evasivas y restringiendo de alguna manera su derecho,  Ud. deberá concurrir a formular la denuncia al Organismo Gubernamental de Defensa del Consumidor.

MODELO DE DENUNCIA : x triplicado.

──────────────────────────────────

Organismo Gubernamental

de Defensa al Consumidor.

S                          /                           D:

JUAN PEREZ, DNI Nº ……, con domicilio en xxxx,   localidad: xxx , Provincia de xxx, Teléfono Nº xxx, Email xxx@xxxxx,  se presenta ante Uds.,   a fin de denunciar lo siguiente:

Denunciada: Empresa  (RAZON SOCIAL ) ,  CUIT Nº XXX, con domicilio en  XXX , localidad XXX;  Provincia de XXX, Telefóno Nº xxx.

Hechos:

Que la denunciada no ha cumplido con mi reclamo de cobertura conforme la aplicación del artículo 7 de la Ley 26.682, por lo cual esta obligado a cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias e incluso las mayores prestaciones comprometidas contractualmente.

Prueba:

Documental:agregar publicidad, folletos, solicitud de adhesión, cartilla, o cualquier documentación en que base su reclamo si la hubiere.

Por DUPLICADO

Constancia: de haber hecho el reclamo previo o el número si fue telefónico o por Internet.

Los proveedores deberán acompañar toda la documentación que obre en su poder y que resulte necesaria y suficiente para resolver la cuestión planteada (art. 53 LDC).

Petición: Por lo expuesto solicito que:

1. Ordene el cese de la conducta infractora y en su caso disponga mediante medida cautelar, previstas por el artículo 24 de la Ley 26.682  y el uso de las facultades conferidas por el art. 45 párrafos 8 y 10 de la Ley 24.240, se brinde lo solicitado por el denunciante. Dado que  la misma pone en riesgo su salud, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas. Intima relación que guarda el cumplimiento con el derecho a la vida constituye una prerrogativa implícita de la ley fundamental, el que recibe amparo de los arts. 5° y 6° de la ley 24.240 y además por la Constitución Nacional en su art. 42.-

2. Daño Directo, dado el menoscabo sufrido, conforme lo he expresado solicitaré se indemnice con el máximo valor dispuesto por el art. 40 Bis. Ley 24.240.

3. Sanciones: por la conducta asumida por la denunciada, solicito que la misma le sea aplicada la multa prevista en el art. 47 inc. B), Ley 24.240 y se ordene compulsa de esta denuncia según lo previsto en el artículo 4º a la Superintendencia de Servicios de Salud  para que aplique las sanciones previstas por el artículo 24 de la Ley 26.682, en su máxima graduación, por el  el carácter de reincidente, la cuantía de los beneficios indebidamente obtenidos, su proyección económica, el peligro de su generalización para todos los usuarios, y la repercusión de estas infracciones  atento la posición en el mercado (conf. art. 49 de la ley 24.240)

Firma:

xxxxxxxxxx

──────────────────────────────────

PASO 3: VIA JUDICIAL

En el caso que la audiencia de conciliación fuera dispuesta a una fecha remota, que prolongue el trámite innecesariamente en el tiempo, se puede reclamar judicialmente, sin necesidad de agotar la vía administrativa, o recurrir en forma previa.

Para iniciar una Acción Judicial, requerirá un abogado que la asesore y patrocine.

Todas las acciones por defensa al consumidor gozan de gratuidad art. 53 LDC, por lo que no se abonará ninguna tasa o gasto para su inicio.

Multa. En caso de verse obligado a litigar judicialmente para poder reclamar el cumplimiento de las obligaciones legales Ud. podrá también reclamar una  multa (sanción punitiva) que deberán pagar a su favorEsta multa puede ser establecida entre los $ 100 y $ 5.000.000 (Art. 47 inc. b) y 52 bis ley 24.240, dependiendo  del carácter de reincidente, la cuantía de los beneficios indebidamente obtenidos, su proyección económica, el peligro de su generalización para todos los usuarios, y la repercusión de estas infracciones  atento la posición en el mercado.

──────────────────────────────────

PASO 4:  DENUNCIA A LA SUPERINTENDENCIA SERVICIOS DE SALUD.

Por la conducta asumida por la denunciada, Usted puede solicitar a la Superintendencia de Servicios de Salud para que aplique las sanciones previstas por el artículo 24 de la Ley 26.682, en su máxima graduación, por el  el carácter de reincidente, la cuantía de los beneficios indebidamente obtenidos, su proyección económica, el peligro de su generalización para todos los usuarios, y la repercusión de estas infracciones  atento la posición en el mercado.

La S.S.SALUD  recibe las denuncias por haber sido objeto de los motivos expuestos, al teléfono 0800-222- 72583, a través de la página web de la Superintendencia, www.sssalud.gov.ar, o bien presentar su reclamo personalmente en la sede de la S.S.SALUD, sita en la Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, Planta Baja, CABA, o en las Delegaciones del Organismo en el interior del país.

──────────────────────────────────

INDEMNIZACION:

El art. 40 bis de la LDC dispone que todos los daños y perjuicios que tenga el consumidor, serán indemnizados hasta un monto de casí $ 9.300 (pesos nueve mil trecientos). En la vía administrativa, sin necesidad de ir a juicio. En el caso de ir a juicio, dicha suma se tomará a cuenta de lo que disponga como indemnización el Juez.

──────────────────────────────────

LEGISLACION APLICABLE

Ley Nº 26.682: Marco regulatorio de la medicina prepaga / Reglamentación.Decreto 1993/2011

ARTICULO 7º — Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigentesegún Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:

  • a) Servicios odontológicos exclusivamente;
  • b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
  • c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a 5 mil.

La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6ºde la presente ley.

Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.

En todos los planes de cobertura médico asistencial y en los de cobertura parcialla información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.

En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.

Artículo 24.- Se considerarán infracciones:

a) La violación de las disposiciones de la Ley Nº 26.682 y de la presente reglamentación, las normas que establezca el MINISTERIO DE SALUD, y la Autoridad de Aplicación.

b) Falta de pago de los aranceles dispuestos.

c) Violaciones a las Leyes Nros. 24.240, 25.156 y 23.592 y sus respectivas modificatorias, según correspondiere.

d) Falta de cobertura sanitaria científicamente determinada en tiempo y forma correspondiente al plan contratado.

e) La violación por parte de los prestadores de las condiciones contenidas en las contrataciones de los servicios.

f) La negativa de las entidades comprendidas en el artículo 2º de la Ley Nº 26.682 a proporcionar la documentación informativa y demás elementos de juicio que la Autoridad de Aplicación a través de sus funcionarios, auditores y/o síndicos requiera en el ejercicio de sus funciones, derechos y atribuciones.

g) El incumplimiento de las directivas impartidas por las Autoridades de Aplicación.h) La no presentación en tiempo y forma de los programas, presupuestos, balances y memorias generales y copia de los contratos celebrados, cartillas y cualquier otro tipo de documentación solicitada por la Autoridad de Aplicación.

i) La falta de pago al HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA en tiempo y forma.

Las entidades comprendidas en la presente reglamentación estarán obligadas a brindar la prestación de urgencia aun cuando esté en trámite el procedimiento sumarial sancionatorio en sede administrativa.

 

Ley 24.240 Defensa del Consumidor:

ARTICULO 5º – Protección al Consumidor. Las cosas y servicios deben ser suministrados o prestados en forma tal que, utilizados en condiciones previsibles o normales de uso, no presenten peligro alguno para la salud o integridad física de los consumidores o usuarios.

ARTICULO 6º – Cosas y Servicios Riesgosos. Las cosas y servicios, incluidos los servicios públicos domiciliarios, cuya utilización pueda suponer un riesgo para la salud o la integridad física de los consumidores o usuarios, deben comercializarse observando los mecanismos, instrucciones y normas establecidas o razonables para garantizar la seguridad de los mismos.

En tales casos debe entregarse un manual en idioma nacional sobre el uso, la instalación y mantenimiento de la cosa o servicio de que se trate y brindarle adecuado asesoramiento. Igual obligación regirá en todos los casos en que se trate de artículos importados, siendo los sujetos anunciados en el artículo 4 responsables del contenido de la traducción.

ARTICULO 8º bis: Trato digno. Prácticas abusivas. Los proveedores deberán garantizar condiciones de atención y trato digno y equitativo a los consumidores y usuarios. Deberán abstenerse de desplegar conductas que coloquen a los consumidores en situaciones vergonzantes, vejatorias o intimidatorias. No podrán ejercer sobre los consumidores extranjeros diferenciación alguna sobre precios, calidades técnicas o comerciales o cualquier otro aspecto relevante sobre los bienes y servicios que comercialice. Cualquier excepción a lo señalado deberá ser autorizada por la autoridad de aplicación en razones de interés general debidamente fundadas.

En los reclamos extrajudiciales de deudas, deberán abstenerse de utilizar cualquier medio que le otorgue la apariencia de reclamo judicial.

Tales conductas, además de las sanciones previstas en la presente ley, podrán ser pasibles de la multa civil establecida en el artículo 52 bis de la presente norma, sin perjuicio de otros resarcimientos que correspondieren al consumidor, siendo ambas penalidades extensivas solidariamente a quien actuare en nombre del proveedor.

ARTICULO 37. – Interpretación. Sin perjuicio de la validez del contrato, se tendrán por no convenidas:

a) Las cláusulas que desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad por daños;

b) Las cláusulas que importen renuncia o restricción de los derechos del consumidor o amplíen los derechos de la otra parte;

c) Las cláusulas que contengan cualquier precepto que imponga la inversión de la carga de la prueba en perjuicio del consumidor.

La interpretación del contrato se hará en el sentido más favorable para el consumidor. Cuando existan dudas sobre los alcances de su obligación, se estará a la que sea menos gravosa.

En caso en que el oferente viole el deber de buena fe en la etapa previa a la conclusión del contrato o en su celebración o transgreda el deber de información o la legislación de defensa de la competencia o de lealtad comercial, el consumidor tendrá derecho a demandar la nulidad del contrato o la de una o más cláusulas. Cuando el juez declare la nulidad parcial, simultáneamente integrará el contrato, si ello fuera necesario.

ARTICULO 40 bis: Daño Directo. Es todo perjuicio o menoscabo al derecho del usuario o consumidor, susceptible de apreciación pecuniaria, ocasionado de manera inmediata sobre sus bienes o sobre su persona, como consecuencia de la acción u omisión del proveedor de bienes o del prestador de servicios. La autoridad de aplicación podrá determinar la existencia de daño directo al usuario o consumidor resultante de la infracción del proveedor o del prestador de servicios y obligar a éste a resarcirlo, hasta un valor máximo de CINCO (5) Canastas Básicas Total para el Hogar 3, que publica el Instituto Nacional de Estadística y Censos de la República Argentina (INDEC).

El acto administrativo de la autoridad de aplicación será apelable por el proveedor en los términos del artículo 45 de la presente ley, y, una vez firme, respecto del daño directo que determine constituirá título ejecutivo a favor del consumidor. Las sumas que el proveedor pague al consumidor en concepto de daño directo determinado en sede administrativa serán deducibles de otras indemnizaciones que por el mismo concepto pudieren corresponderle a éste por acciones eventualmente incoadas en sede judicial.

ARTICULO 45. – Actuaciones Administrativas. La autoridad nacional de aplicación iniciará actuaciones administrativas en caso de presuntas infracciones a las disposiciones de esta ley, sus normas reglamentarias y resoluciones que en consecuencia se dicten, de oficio o por denuncia de quien invocare un interés particular o actuare en defensa del interés general de los consumidores.

Previa instancia conciliatoria, se procederá a labrar acta en la que se dejará constancia del hecho denunciado o verificado y de la disposición presuntamente infringida.

En el acta se dispondrá agregar la documentación acompañada y citar al presunto infractor para que, dentro del plazo de CINCO (5) días hábiles, presente por escrito su descargo y ofrezca las pruebas que hacen a su derecho.

Si se tratare de un acta de inspección, en que fuere necesaria una comprobación técnica posterior a los efectos de la determinación de la presunta infracción y que resultare positiva, se procederá a notificar al presunto responsable la infracción verificada, intimándolo para que en el plazo de CINCO (5) días hábiles presente por escrito su descargo. En su primera presentación, el presunto infractor deberá constituir domicilio y acreditar personería.

Cuando no se acredite personería se intimará para que en el término de CINCO (5) días hábiles subsane la omisión bajo apercibimiento de tenerlo por no presentado.

La constancia del acta labrada conforme a lo previsto en este artículo, así como las comprobaciones técnicas que se dispusieren, constituirán prueba suficiente de los hechos así comprobados, salvo en los casos en que resulten desvirtuados por otras pruebas.

Las pruebas se admitirán solamente en casos de existir hechos controvertidos y siempre que no resulten manifiestamente inconducentes. Contra la resolución que deniegue medidas de prueba sólo se concederá el recurso de reconsideración. La prueba deberá producirse entre el término de DIEZ (10) días hábiles, prorrogables cuando haya causas justificadas, teniéndose por desistidas aquellas no producidas dentro de dicho plazo por causa imputable al infractor.

En el acta prevista en el presente artículo, así como en cualquier momento durante la tramitación del sumario, la autoridad de aplicación podrá ordenar como medida preventiva el cese de la conducta que se reputa en violación de esta ley y sus reglamentaciones.

Concluidas las diligencias sumariales, se dictará la resolución definitiva dentro del término de VEINTE (20) días hábiles.

Sin perjuicio de lo dispuesto en este artículo, la autoridad de aplicación gozará de la mayor aptitud para disponer medidas técnicas, admitir pruebas o dictar medidas de no innovar.

Contra los actos administrativos que dispongan sanciones se podrá recurrir por ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal, o ante las cámaras federales de apelaciones con asiento en las provincias, según corresponda de acuerdo al lugar de comisión del hecho.

El recurso deberá interponerse ante la misma autoridad que dictó la resolución, dentro de los DIEZ (10) días hábiles de notificada y será concedido en relación y con efecto suspensivo, excepto cuando se hubiera denegado medidas de prueba, en que será concedido libremente.

Las disposiciones de la Ley Nº 19.549 de Procedimientos Administrativos, en el ámbito nacional y en lo que ésta no contemple las disposiciones del Código Procesal, Civil y Comercial de la Nación, se aplicarán supletoriamente para resolver cuestiones no previstas expresamente en la presente ley y sus reglamentaciones, y en tanto no fueren incompatibles con ella.

La Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las provincias dictarán las normas referidas a su actuación como autoridades locales de aplicación, estableciendo en sus respectivos ámbitos un procedimiento compatible con sus ordenamientos locales.

ARTICULO 52 bis: Daño Punitivo. Al proveedor que no cumpla sus obligaciones legales o contractuales con el consumidor, a instancia del damnificado, el juez podrá aplicar una multa civil a favor del consumidor, la que se graduará en función de la gravedad del hecho y demás circunstancias del caso, independientemente de otras indemnizaciones que correspondan. Cuando más de un proveedor sea responsable del incumplimiento responderán todos solidariamente ante el consumidor, sin perjuicio de las acciones de regreso que les correspondan. La multa civil que se imponga no podrá superar el máximo de la sanción de multa prevista en el artículo 47, inciso b) de esta ley.

──────────────────────────────────

NOTAS RELACIONADAS:

Ley Nº 26.682: Marco regulatorio de la medicina prepaga

Formulario de Reclamo por Aumento Medicina Prepaga superiores al 9,5%

Formulario para requerir Historia Clínica

Galeno debería aprender que no hay 2 sin 3

Reclamo Medicina Prepaga: Prótesis nacionales vs. importadas

Salta: Demandan a una prepaga por abandono de paciente

Varios fallos comienzan a golpear a las prepagas por la nueva ley

La Justicia obligó a una prepaga a cubrir una costosa operación cardíaca

Ordenan a empresa de medicina prepaga cubrir una cirugía de maxilar

Recomiendan al STJ confirmar una sentencia contra una prepaga

Exigen dar cobertura total para los tratamientos de fertilización in vitro

No te abuses de los clientes: inclusión de “cláusulas abusivas” en su reglamento

──────────────────────────────────

10/5/12 Fuente: Protectora

Por Mario N. Vadillo