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Prepagas sin derecho de admisión

medicina-hospital-autor-Steve-Winton.jpg_897418334El TSJ de Córdoba ordenó a una prepaga a afiliar a alguien que había rechazado porque se reservaba “el derecho de admisión”. Según el fallo, el derecho de libre contratación de la empresa fue reglamentado, “imponiéndole a ésta la obligación de incluir al amparista en su cobertura de salud.”

La libertad empresaria de contratación tiene su límite cuando entra en juego el derecho a la salud, eso parece surgir del reciente fallo dictado por el Tribunal Superior de Justicia de Córdoba, en la causa “Sarsfield Juliá, Federico c/ Met S.A. – Amparo – Recurso de Apelación – Recurso Directo”.

Con la firma de los vocales Carlos Francisco García Allocco, María Esther Cafure de Battistelli, Domingo Juan Sesin, Aída Lucía Teresa Tarditti, Luis Enrique Rubio, Armando Segundo Andruet (h) y María de las Mercedes Blanc G. de Arabel, el Máximo Tribunal provincial revocó una sentencia que había desestimado una acción de amparo promovida por el actor a fin de que se ordene su afiliación.

Los hechos del caso se desarrollaron de la siguiente manera: el amparista realizó los trámites previstos por la empresa a fin de suscribirse a los servicios de medicina prepaga y su solicitud fue rechazada.

El actor manifestó en su escrito inicial que cuando concurrió a la sede del ente citado para exigir una constancia escrita del no apto médico, se le informó que en el Manual del Beneficiario la empresa se reserva el derecho de admisión por motivos médicos o por cualquier otra razón y establece que no estará obligada a informar al postulante acerca de las razones por las que la solicitud no fue aceptada.

Según el amparista “la actitud asumida por la demandada no es más que una muestra de una actitud jurídicamente reprochable que podría resumirse en ‘rechazo tu pedido porque quiero. Es más, ni siquiera te explico porque rechazo tu solicitud’”.

En primera instancia se hizo lugar al amparo presentado “al considerar el derecho a la salud como un derecho humano fundamental”, y declaró “la arbitrariedad e ilegalidad manifiesta de la negativa de la afiliación que se sustentó en el Manual del Beneficiario, en cuanto éste reserva el derecho de admisión”.

La Cámara hizo lugar al recurso de apelación de la demandada y modificó el pronunciamiento de grado, lo que originó la presentación del recurso de casación e inconstitucionalidad ante el Tribunal Superior de Justicia.

El Alto Cuerpo declaró formalmente admisible el recurso y se pronunció acerca de la cuestión de fondo. Para ello, entendió que “los antecedentes de la causa dan cuenta que la plataforma fáctica del caso está dada por la negativa de la empresa de afiliar al actor, quien, conforme se halla debidamente acreditado, padece una enfermedad denominada hemiparesia”.

“Entonces, la disyuntiva jurídica planteada se centra en determinar si se aplicaba a la empresa de medicina prepaga el principio de libertad de contratación o si, por el contrario, existe una obligación en cabeza de ésta de aceptar al paciente como afiliado de la misma”, destacó el fallo.

Para resolver el caso, el Tribunal analizó el marco regulatorio de los sistemas de medicina prepaga. A tal fin, tomaron como punto de partida la Ley 26.682, cuyo objeto consiste “en establecer un régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, de los planes de adhesión voluntaria y de los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los agentes del seguro de salud contemplados en las leyes n° 23.660 y nº 23.661”.

Ese plexo normativo, “se complementa normativamente en cuanto a la prestación de los servicios de salud con la Ley n° 24.240, dentro de cuyo marco debe ser interpretada, siempre al compás de los principios constitucionales que lo inspiran y le dan vida”.

Siguiendo con este razonamiento, el Tribunal interpretó que los derechos vinculados al acceso a la salud  son operativos, “ello en función de los principios liminares que informan el mentado Estatuto del Seguro Nacional de Salud”, afirmó a continuación.

“Es que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo se encuentra dentro de los derechos implícitos consagrados por la Constitución Nacional y por el art. 59 de la Carta Magna provincial, la que, además, en el artículo 22 sienta el principio de operatividad de los derechos”, señaló el TSJ.

La solución del caso se dio con la aplicación del art. 10 b) de la Ley 26.682, que reza que “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.

“De esta forma, la letra de la ley no exige esfuerzos de interpretación (…) para entender que instituye para las empresas de medicina prepaga la obligatoriedad de afiliación de quienes padezcan enfermedades anteriores”, indicó el fallo.

“En consecuencia, la incorporación se torna exigible a prestadoras del servicio de salud, quienes a su vez pueden aplicar a quienes pretenden su admisión con patologías preexistentes, valores especiales ‘debidamente justificados’”, finalizó su exposición.

Por lo tanto, se revocó el fallo de Cámara y se ordenó a la prepaga a que afilie al amparista en el término de 24 horas.

Dju

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