Formulario de Reclamo a Obras Sociales (sirve para Monotributistas)

Si Usted necesita reclamar a su Obra Social por falta de prestación en los servicios médicos, sepa como hacerlo…

Problemas frecuentes:

  • Falta de Incorporación a la Obras Social siendo Monotributista.
  • Falta de cobertura para prestaciones médicas de alta complejidad.
  • Falta de cobertura para prótesis.
  • Falta de cobertura para los servicios obligatorios de cobertura médica o farmacológica .
  • Falta de cobertura para personas con capacidades especiales.
  • Reducción  de cobertura en prestaciones médicas para tratamiento o medicación habituales.
  • No cumplimiento de los descuentos en las prestaciones de farmacia.
  • Corte arbitrariamente en las prestaciones médicas  para tratamiento o medicación habituales.
  • No brindan información adecuada sobre cómo acceder a los beneficios.
  • Restringir la atención de enfermedades preexistentes al momento de la afiliación.
  • Negativa a la afiliación.

Si esto le ha pasado Ud. tiene derecho a reclamar. Para lo mismo lo puede hacer:

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PASO 1: REALIZAR RECLAMO ANTE SU OBRA SOCIAL

  • POR TELEFONO: PIDIENDO EL NUMERO DE RECLAMO
  • POR INTERNET: TAMBIEN ANOTANDO EL NUMERO DE RECLAMO
  • POR CARTA DOCUMENTO
  • POR NOTA FIRMADA, SOLICITANDO SU CONSTANCIA DE RECEPCION

*** PRESENTAR SOLO FOTOCOPIAS ***

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Requisitos para acceder a la cobertura de salud siendo Monotributista

Es muy importante para los monotributistas, tener presentado toda la documentación,  requerida para poder solicitar la cobertura médica.

El beneficiario monotributista, al momento de acreditarse ante la AFIP puede elegir libremente una de las obras sociales dispuestas en la nómina de la Superintendencia de Servicios de Salud, a excepción del PAMI y las obras sociales que se encuentren en crisis. Para esto, debe completar un formulario de elección de obra social, por triplicado, acompañando:

  • Original y fotocopia del último comprobante de pago,  original y fotocopia del DNI, formulario 184 F completo, de la AFIP, en el caso de ser Monotributista social se presentará el formulario 152 completo, de la AFIP, y carátula de efector social.

El beneficiario debe completar su afiliación realizando el trámite de alta en la obra social. De no cumplimentar con la obligación de elegir obra social, deberá optar por una de ellas, disponiéndose el alta inmediata de esa elección, para poder acceder al servicio de salud (Resolución 667/2004 SSSalud).  Para más información puede consultar en: www.afip.gov.ar

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A la Obra Social  (poner nombre)

S             /              D:

JUAN PEREZ, DNI Nº ……, con domicilio en xxxx,   localidad: xxx , Provincia de xxxx, , afiliado nº xxxxxx, se presenta ante Uds.,   a fin de reclamar lo siguiente:

Hechos: En atención a las dolencias que padezco requiero en forma urgente la siguiente cobertura médica para:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx  (poner servicios, tratamientos, prótesis, medicamentos o cualquiera que fuera en forma específica conforme lo prescribe el médico tratante, si son problemas de afiliación o cualquier otro, en forma precisa y concreta).

Prueba:

Documental: agregar copia de recetas, certificados, o cualquier documentación médica en que base su reclamo si la hubiere.

Petición:

1. Por lo que solicito  que cumpla en forma inmediata con mi reclamo,  como parte de sus servicios y planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatoria e incluso las mayores prestaciones comprometidas contractualmente.

Por lo que si en el plazo legal deberá informarme  por escrito y en forma adecuada si va a acceder a la cobertura, su rechazo o su silencio será considerada  y reclamar en la vía administrativa o judicial mis derechos, más los daños que me ocasionen.

2. Sanciones: dado el menoscabo sufrido, conforme lo he expresado solicitaré en caso de rechazo le sea aplicada la multa y sanciones que correspondiere, en su máxima graduación, por el  el carácter de reincidente, la cuantía de los beneficios indebidamente obtenidos, su proyección económica, el peligro de su generalización para todos los usuarios, y la repercusión de estas infracciones  atento la posición en el mercado.

Firma: xxxxxxxxxxxxx

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PASO 2:  DENUNCIA A LA SUPERINTENDENCIA SERVICIOS DE SALUD.

Nacional: Para el caso que la Obra Social sea nacional,  no responda su reclamo en un tiempo prudencial,  en caso de urgencia médica es un (1) día,  lo rechace o lo conteste con evasivas y restringiendo de alguna manera su derecho,  Ud.  deberá concurrir a formular la denuncia ante la Superintendencia Servicios de Salud de la Nación.

Provincial: En el caso que sea una Obra Social Provincial, deberá canalizar el reclamo en el Ente de Control Provincial o el Ministerio de Salud.

También puede optar como 1º Paso canalizar el reclamo directamente y que sea la SSSalud, la que se encargue del reclamo a la Obras Social.

 

Usted cuenta con un procedimiento de formulación y solución de reclamos frente a hechos que afecten su normal cobertura médico-asistencial.

* Cortes de cobertura parciales * Falta de cobertura* Incumplimiento en la cobertura prestacional

En el caso de encontrarse ante la oposición de cualesquiera de los obstáculos usuales referidos, por parte de Agentes del Seguro de Salud que se encuentren obligados a la prestación de medicamentos o insumos (salvo en el caso de Empresas de Medicina Prepaga), se podrá reclamar:

1) Ante negación de prestación que se encuentre contemplada en el PMO, interponiendo reclamo administrativo ante la correspondiente delegación de la Superintendencia de Servicios de Salud (en adelante SSS), mediante el uso del formulario Tipo “B” (Res. SSS 75/98 B); para bajar formulario presione aquí, debera tener adobe acrobat instalado en su computador: http://www.sssalud.gov.ar/reclamos/archivos/07598b.pdf

2) Ante negación de la prestación, invocándose como impedimento el ser otro el obligado a la misma, de la misma forma que en el apartado anterior y también del reclamo administrativo ante el supuesto obligado, por medio de la utilización del formulario Tipo “A” (Res. SSS 75/98 A); para bajar formulario presione aquí, debera tener adobe acrobat instalado en su computador:http://www.sssalud.gov.ar/reclamos/archivos/07598a.pdf

3) En caso de resistirse a la debida prestación, por tener dificultades financieras, de la misma forma que en el apartado 1) y/o mediante acción judicial.

En todos los casos debe presentar la siguiente documentación:

D.N.I., original y copia
* Carnet de la Obra Social, original y copia
* Comprobante del Número CUIT/CUIL, original y copia
* Tres últimos Recibos de Haberes/Haberes Jubilatorios/Pagos Monotributo/Cuota adherente, original y copia
* Diagnóstico Médico, original y copia
* Prescripción Médica con Orientación Prestacional señalada por el médico tratante de la Obra Social, original y copia
* Toda otra documental que haga a su derecho, original/es y copia
* Si realiza el envío a través del correo postal deberá enviar fotocopias autenticadas por la autoridad administrativa, policial o judicial que corresponda

Para ver el procedimiento completo ver aquí: http://www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/000139.pdf

Para atención virtual ver aquí: http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=contactenos

En la Superintendencia de Servicios de Salud, Av. Pte Roque Sáenz Peña 530.
o sus delegaciones en el Interior del país.
0800-222-SALUD (72583). Lunes a Viernes de 9 a 19 hs

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PASO 3: VIA JUDICIAL

En el caso que el reclamo o denuncia se prolongue el trámite innecesariamente en el tiempo, se puede reclamar judicialmente, sin necesidad de agotar la vía administrativa, o recurrir en forma previa.

Para iniciar una Acción Judicial, requerirá un abogado que la asesore y patrocine.

* Si la prestación médica requerida en de caracter “urgente” o se encuentra comprometida su “salud”, podrá interponer un amparo judicial, para que el Juez disponga la cobertura en forma inmediata.
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Por Mario N. Vadillo

21/5/14 Fuente: Protectora Asociación de Defensa del Consumidor