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Reclamo Medicina Prepaga: Prótesis nacionales vs. importadas

Hace un año, quien precisaba implantarse una prótesis podía elegir la importada, porque estaba al mismo precio que su par nacional y la calidad era, a veces, muy superior. Hoy, importarlas es casi una utopía. Hay médicos que igual las recomiendan porque dicen que las locales no sirven. ¿Puede exigirlas el paciente?
Con la devaluación, los insumos médicos importados multiplicaron su valor y se colocaron lejos del alcance de la también devaluada prestación de la medicina prepaga. Las prótesis nacionales reemplazaron a las europeas y norteamericanas por su menor precio, a pesar de que, según algunos especialistas, muchos tipos y modelos están lejos de la calidad y rendimiento de los extranjeros.

Con 30 años y artritis reumatoidea desde los 4, Emilse está familiarizada con las prótesis como si fueran ya parte de su cuerpo. Tiene una osteoporosis galopante que la obliga a reemplazar algunos de sus órganos naturales por otros artificiales. Tuvo de chica reconstrucción de tobillo y hace 2 meses debió operarse la cadera derecha. Ahora espera otra prótesis en su costado izquierdo para sólo así poder cambiar las articulaciones gastadas de sus dos rodillas por nuevos reemplazos. Debe hacerse todas estas operaciones en un plazo de 3 años.

Su prepaga (que la aceptó como afiliada sabiendo la enfermedad ósea que ella padecía, cobrándole la cuota durante 4 años sin prestarle el servicio) sólo se compromete a cubrirle las prótesis nacionales. Sin embargo, ella pudo colocarse la prótesis de su cadera derecha importada gracias a la plata que le prestaron sus padres. Pero ya no les queda dinero para pagar los demás reemplazos; algunos de hasta $10.000.

La elección de prótesis importadas no es por un simple capricho sino por pura necesidad. “El médico que me va a operar dice que, para mi caso, las nacionales no sirven porque se gastan mucho más rápido que las importadas y, porque como tengo sólo 30 años, necesito implantarme buenas”, dijo Emilse, al tiempo que contó que no ve la hora de operarse cuanto antes para calmar los dolores de su cuerpo.

Acostumbrada como está a dar batalla a su enfermedad, también está dispuesta a reclamarle a la prepaga por una mejor calidad de vida. “Yo no soy una persona de 75 años, a la que le pueden poner una prótesis que al poco tiempo no sirva más; tengo 30, hago actividad física y quiero llevar una vida normal como cualquiera de mi edad”, señaló la joven.

¿Debe cubrir la prepaga las prótesis importadas?
De acuerdo con el Programa Médico Obligatorio (PMO), la cobertura total de las prótesis de colocación interna permanente por parte de las obras sociales y prepagas, se hará tomando en cuenta el precio más bajo del producto en plaza. Tal disposición coloca a las prótesis de origen local en las preferidas por las empresas de salud.

Por esta razón, para que el paciente pueda reclamar que le cubran una prótesis importada, tendrán que darse algunas de estas condiciones:

·que no exista una prótesis nacional de ese tipo capaz de competir con la importada

·que el médico desaconseje la colocación de una determinada prótesis nacional, por considerarla de mala calidad para las necesidades del paciente.

·que la prepaga incluya en las cláusulas del contrato de su plan de salud, la entrega de prótesis de procedencia extranjera o no ponga límites al monto o al origen del material ortopédico.

´Abogado“Con cualquiera de estas condiciones, el paciente puede iniciar su reclamo intimando a la prepaga por carta documento, para que ésta dé una respuesta en un plazo razonable y reconozca la cobertura de salud”, dijo el abogado civilista, Esteban Otero.

El asesor de Defensa del Consumidor (DC) Oscar Bermejo, reconoció que el reclamo por prótesis importadas “es un tema de difícil solución, porque por un lado, el fin último de una obra social o de una prepaga es el de preservar la salud del paciente, pero por otro, si se niega a dar una prótesis importada porque el precio de la nacional es más conveniente y considera que la calidad es la misma, tal decisión se ajusta a la normativa vigente en el PMO, que es una norma de orden público y está por encima de todo”, dijo el funcionario.

Normativamente, el profesional debe recetar o sugerir la prótesis en forma genérica para después la prepaga buscar el mejor precio entre 3 presupuestos presentados por proveedores. Pero hay traumatólogos que se acostumbraron a colocar por años prótesis importadas, comprobaron sus resultados y por eso siguen recomendándolas, a pesar de que las prepagas ya no las cubren. En esos casos el paciente tiene estas alternativas:

·Pedir a su médico que envíe un informe a la prepaga, donde explique con argumentos científicos la recomendación de una prótesis importada de determinadas condiciones que no se hace en el país o que se fabrica aquí pero es de mala calidad. En el caso de un paciente joven, puede tomarse esto como evidencia para favorecer la elección de una prótesis de mayor vida útil.

·Solicitar una respuesta dentro de los 5 días de enviada la notificación. Este plazo varía de acuerdo con la urgencia que tenga la operación.

·Si la prepaga no acepta lo que le pide el médico, solicitar que lo diga por escrito.

·El paciente puede llevar su reclamo hasta la Dirección de Defensa del Consumidor del lugar donde se celebró el contrato. En materia de medicina prepaga, la autoridad que entiende en la materia es DC, dependiente de la Secretaría de Comercio, y no – como parece obvio – la Superintendencia de Servicios de Salud, que sólo está a cargo del control de las obras sociales.

En DC, primero se reunirá a las partes en una audiencia previa de conciliación para tratar de llegar a un acuerdo que, de realizarse, tiene fuerza de sentencia judicial firme y si no se cumple permite aplicar sanciones.

·si el arreglo no sucede, DC estudiará el reclamo para determinar si existió algún tipo de infracción o cláusula abusiva por parte de la empresa. En algunos casos, puede pedir al cuerpo de peritos de la cátedra de traumatología de la UBA, que evalúe la sugerencia propuesta por el traumatólogo.

¿Y si con la vía administrativa no encontré una solución?
Aún queda la instancia judicial, que puede hacerse en forma simultánea con el reclamo administrativo o, incluso, evitándose éste. No obstante, antes de iniciar un juicio civil por daños y perjuicios o una acción penal responsabilizando a la empresa por las secuelas ocasionadas al paciente, (cuestiones ambas que habrá que evaluar) el abogado civilista Esteban Otero propone al paciente seguir una serie de pasos previos:

·Analizar como primera medida, el contrato firmado con la prepaga, para determinar si existe alguna cláusula en la que se fijen limitaciones respecto del monto o el origen de la prótesis.

·De no existir tales descripciones preestablecidas, pedir por escrito a la empresa el reconocimiento de la cobertura de salud, bajo apercibimiento de iniciar acciones legales. Acompañar la solicitud con la recomendación médica con el detalle del tipo y modelo de prótesis sugeridos.

·Si la demora o negativa de la empresa pone en riesgo la salud del paciente, puede pedirse al juez, mediante la vía rápida de la acción de amparo, que dé pronta respuesta a la necesidad del enfermo.

·También el paciente con recursos para afrontar los costos de la prótesis importada, puede comprarla y operarse y guardar los recibos para, de existir esa posibilidad, reclamar luego el reintegro a la prepaga.

·Exigir a la prepaga compartir los gastos de la prótesis, con el aporte del dinero correspondiente al valor de la prótesis nacional y pagar el paciente la diferencia. Después reclamar por el dinero restante.

20/08/11 Fuente: Defiéndase

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