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Recomiendan al STJ confirmar una sentencia contra una prepaga

La Procuradora General del Poder Judicial de la provincia, Liliana Piccinini, dictaminó por desestimar un recurso de apelación que presentó la empresa de medicina Medicus. En cambio, sugirió al Superior Tribunal de Justicia de Río Negro ratificar el fallo de la Cámara del Trabajo de Bariloche que hizo lugar a una acción de amparo que condenó a la firma a proveer de una prótesis microeléctrica a un afiliado discapacitado.

La Procuradora General del Poder Judicial de la provincia, Liliana Piccinini, se pronunció por rechazar un recurso de apelación que presentó la empresa de medicina prepaga Medicus.
En consecuencia, la funcionaria judicial recomendó al Superior Tribunal de Justicia (STJ) de Río Negro que confirme la sentencia de la Cámara del Trabajo de Bariloche que hizo lugar a una acción de amparo que había presentado un afiliado discapacitado contra la firma y que la condenó a cubrir los costos de una prótesis microeléctrica.

“En función de lo expuesto es criterio de esta Procuración General que no resultan procedentes los agravios interpuestos a través del recurso de apelación de Medicus SA debiendo V.E. confirmar la sentencia de la Cámara Laboral” de Bariloche, sostuvo Piccinini en su dictamen que se publicó en la página web del Poder Judicial de la provincia.

Piccinini recordó que Medicus promovió el recurso de apelación contra la sentencia dictada por la Cámara Laboral de Bariloche por la que se hizo lugar a la acción de amparo interpuesta, ordenándole cubrir íntegramente el 100% del costo de adquisición y colocación de la prótesis mioeléctrica especificada por el médico tratante al amparista, quien es afiliado de la mencionada obra social, bajo apercibimiento de proceder a incautar los fondos necesarios para efectivizar el cumplimiento de lo aquí dispuesto.

Reclamo

Indicó que la prótesis mioeléctrica la necesita el afiliado para su mano izquierda. En el fallo impugnado, se destacó que el afiliado “siempre tuvo una actividad laboral relacionada con la tecnología y la mecánica, necesitando manipular con mucha precisión piezas y elementos como también operar maquinarias y herramientas”.

La Cámara Laboral señaló que “la amputación ha provocado un cambio drástico en su vida, viendo frustrada sus expectativas de trabajar en lo que se ha preparado, procurarse su propio ingreso, conformar una familia y desarrollar una vida plena y digna”.

Destacó las características técnicas de la prótesis, indicando que le permite controlarla con impulsos musculares, que son captados por sensores (de cambio de volumen muscular, de tacto, comparadores de frecuencia, etc.), aptos para tomar las señales musculares y enviarlas a un sistema electrónico encargado de realizar los movimientos de apertura y cierre de la mano.

Reinserción

Piccinini reseñó que el fundamento del amparo radica principalmente en la reinserción laboral del afiliado y la recuperación de su vida deportiva y social.

La obra social se niega a su cobertura sosteniendo que la prótesis mioeléctrica está excluida taxativamente del Programa Médico Obligatorio (PMO), indicándole que solo reintegrará lo que corresponda conforme dicho programa, el que también aclara que el agente del seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación y que sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional.

El afiliado planteó que en el mercado nacional no se consiguen prótesis mioeléctricas como las recetadas por su médico y que no se encuentra en condiciones de afrontar total o parcialmente su costo. El amparista posee certificado de discapacidad expedido el 21 de mayo de 2010.

Argumentos

Piccinini indicó que Medicus sostuvo en la apelación que el PMO no comprende la cobertura de la prótesis solicitada por el afiliado, estando excluidas expresamente. “Con lo cual, el requisito de verosimilitud del derecho no se encuentra acreditado, por lo que el Tribunal de Amparo excedió en su fallo los límites legales”, afirmó.

Argumentó que “no puede exigirse a las empresas de medicina prepaga coberturas que no fueron convenidas al celebrarse el contrato. Ello haría colapsar el sistema en perjuicio de los demás afiliados”.

Agregó que el Reglamento establece que Medicus no se hace cargo de cualquier daño corporal en actividades excepcionalmente riesgosas, lo que ocurrió en la causa conforme la historia clínica.

“Las empresas de medicina prepaga no están obligadas a asumir cualquier cobertura, pues se considera el monto y el costo-beneficio. El médico tratante indicó una marca para la prótesis, cuestión vedada por el PMO que permite solo la denominación por genéricos”, advirtió la firma.

Violación

Por eso, Medicus solicitó la nulidad de lo actuado en función de haberse violado la garantía constitucional de defensa en juicio, pues fue emplazada en un domicilio distinto que no es ni el real ni el legal, con lo cual no ha podido comparecer al proceso.

Piccinini desestimó que se haya vulnerado el derecho de defensa en juicio. Indicó que “tanto la bilateralidad como el mencionado derecho de defensa se ven garantizados ante la presentación y tratamiento del presente recurso, mucho más aún, considerando que el mismo fue concedido en relación y con efecto suspensivo”.
“Resulta insoslayable señalar la equivocada visión del representante legal (de Medicus) al aducir que garantizar el derecho a la salud le es atribuible únicamente al Estado y a sus obras sociales y no a los particulares”, afirmó la Procuradora, cuyo dictamen no es vinculante ante el STJ.

Antecedente

Reiteró la postura que expuso en otra causa similar donde planteó que “si bien está claro que la actividad que asumen estas empresas de salud tiene un fin principalmente mercantil, no puede desvincularse sin más de cualquier consideración de carácter humanitaria, social, ética y moral; toda vez que resultan ser las depositarias de la confianza de sus pacientes, con quienes adquieren un compromiso de proteger su salud, seguridad e integridad”.

“En efecto, esta Procuración General ratifica el criterio del Tribunal de origen, ponderando por sobre cualquier otro interés, el derecho a la salud y el plus de protección que merecen las personas con discapacidad, reconocido a través de garantías constitucionales y supranacionales, la doctrina y distintos antecedentes jurisprudenciales, como bien surge del fallo en análisis”, afirmo Piccinini.

Sostuvo que “el citado PMO -elaborado por resoluciones ministeriales anteriores incluso a la doctrina sentada por la Corte o la misma ley 26378- no puede prevalecer por sobre la normativa aplicable, de jerarquía superior, siendo necesaria a todo evento, su actualización a fin de adecuarlo al derecho vigente”.

Jurisprudencia

Destacó que “a través de distintos fallos, tal como el ya mencionado “Cambiaso” -citado por el Tribunal del Amparo- la Corte Suprema estableció su criterio con respecto a la cobertura integral de salud que, empresas como la aquí demandada, deben brindar a sus afiliados que sufren de alguna discapacidad”.

“Ahora bien, respecto a ello, es en este tipo de contratos donde se genera al usuario “una expectativa de `confianza´ con lógica `creencia´ que la empresa asume a través de una cuota, el `costo de la salud´” (conf. el comentario de Carlos Ghersi ut supra citado), expectativa que se trunca en casos como en el de análisis”, observó.

“En razón de ello, no debe soslayarse, para confirmar este criterio, la situación de desigualdad entre las partes, sobre la que el fallo de la CSJN reseñado hace expresa alusión, en lo que a los derechos del consumidor respecta”, agregó.

Piccinini aseguró que “los contratos de medicina prepaga deben adecuarse a las normas imperantes, en especial en lo que atañe a las personas con discapacidad, pues la interpretación de las normas en este sentido rige tanto en el ámbito privado como público”.

14/6/11 Fuente: elciudadano

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